Hồ sơ là thông tin của phòng xét nghiệm, có thể ở dạng viết tay hoặc in từ máy tính. Hồ sơ là cố định, không được sửa lại hoặc thay đổi. Bài viết sau đây trình bày tất cả các thông tin về hồ sơ.
Tầm quan trọng của hồ sơ
- Giám sát liên tục: không tiếp cận được với tất cả số liệu đã thu thập như là một phần của quá trình của hệ thống chất lượng, thì không thể hoàn tất việc giám sát liên tục;
- Theo dõi mẫu: hồ sơ được lưu giữ tốt cho phép theo dõi lại các mẫu xuyên suốt toàn bộ quá trình xét nghiệm; điều này rất quan trọng để giải quyết vấn đề, tìm nguồn gây lỗi trong xét nghiệm, và điều tra các lỗi đã được xác định;
- Đánh giá vấn đề: các hồ sơ thiết bị được lưu giữ tốt sẽ cho phép việc đánh giá thấu đáo bất kỳ vấn đề nào phát sinh;
- Quản lý: hồ sơ có giá trị được sử dụng với tư cách là công cụ quản lý rất quan trọng.
Hồ sơ cần phải đầy đủ, ghi chép rõ ràng và được cất giữ cẩn thận, vì được sử dụng cho nhiều mục đích, như:
Không bao giờ thay đổi hồ sơ. Nếu cần bổ sung thông tin mới vào hồ sơ, thì thông tin đó cần được ghi chú như là phần bổ sung, có ngày tháng, ký tên hoặc ký nháy.
Lưu ý
Ví dụ
- Sổ sách đăng ký mẫu, sổ ghi mẫu;
- Sổ công tác/phiếu công tác của phòng xét nghiệm;
- Hồ sơ bảo trì bảo dưỡng – trang in thông tin từ thiết bị
- Dữ liệu kiểm soát chất lượng
- Hồ sơ EQA / PT
- Báo cáo kết quả xét nghiệm người bệnh
- Hồ sơ nhân sự
- Kết quả đánh giá nội bộ và đánh giá bên ngoài
- Các dự án cải tiến liên tục
- Báo cáo sự cố
- Khảo sát ý kiến người sử dụng và ý kiến phản hồi của khách hàng
- Thông tin liên lạc quan trọng như thư từ, công văn từ các cơ quan quản lý, từ chính phủ, hay có thể từ các văn phòng hành chính trong hệ thống y tế.
Phòng xét nghiệm có rất nhiều loại hồ sơ. Một số ví dụ về hồ sơ của phòng xét nghiệm bao gồm:
Cần thiết lập một phương pháp ghi nhận lại bất cứ thông tin nào cần lưu giữ. Một số loại hồ sơ sau đây có thể dễ quên.
- Thông tin về quản lý và xử lý mẫu bị từ chối.
- Số liệu cần thiết về bất kỳ mẫu nào đã chuyển gửi tới phòng xét nghiệm khác; bao gồm cả khi mẫu đã được vận chuyển, nơi mẫu được gửi đến và khi nào trả báo cáo/kết quả. Mẫu nên được theo dõi thông qua quá trình chuyển gửi.
- Thông tin về những sự cố hay vấn đề không mong muốn xảy ra. Bao gồm tất cả các thông tin trọng yếu, ví dụ như kết quả điều tra sự cố (xem Học phầnQuản lý sự cố).
- Hồ sơ kiểm kê và hồ sơ lưu giữ hàng trong kho. Những tài liệu này giúp truy xuất sinh phẩm hoặc vật dụng tiêu hao; (xem Học phần Mua sắm và kiểm kê).
- Hồ sơ thiết bị.
Nội dung hồ sơ báo cáo xét nghiệm
Báo cáo kết quả xét nghiệm phải được thiết kế sao cho tất cả các thông tin mà phòng xét nghiệm, người sử dụng phòng xét nghiệm, và bất cứ yêu cầu công nhận nào cần đến đều được đưa vào trong báo cáo.
Sau đây là danh mục của nội dung báo cáo xét nghiệm theo yêu cầu của ISO 15189:
- Nhận dạng xét nghiệm/thông tin xét nghiệm;
- Nhận dạng phòng xét nghiệm;
- Mã số nhận dạng duy nhất và địa chỉ của người bệnh (nếu có) , và nơi gửi báo cáo;
- Tên và địa chỉ người yêu cầu/chỉ định xét nghiệm;
- Ngày và thời điểm lấy mẫu, thời gian nhận mẫu của phòng xét nghiệm;
- Ngày và thời gian trả báo cáo/kết quả;
- Loại mẫu ban đầu;
- Kết quả đã báo cáo bằng đơn vị SI hoặc các đơn vị có thể truy nguyên về đơn vị SI, khi áp dụng;
- Khoảng tham chiếu sinh học khi áp dụng;
- Diễn giải kết quả khi thích hợp;
- Góp ý có thể áp dụng liên quan đến chất lượng hoặc tính đầy đủ của mẫu, giới hạn của phương pháp, hoặc các vấn đề khác ảnh hưởng đến việc diễn giải kết quả;
- Nhận dạng và chữ ký của người có thẩm quyền trả báo cáo;
- Nếu thích hợp, chú giải các kết quả gốc và kết quả chỉnh sửa.
- Nhiều hạng mục đã nêu trên được các phòng xét nghiệm sử dụng trong báo cáo của họ.
Một số mục có thể ít sử dụng hơn, phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm và bối cảnh. Đối với một số xét nghiệm, định dạng báo cáo cũng có thể cần có giới tính của người bệnh cũng như ngày tháng năm sinh (hoặc tuổi)
Xem các bài viết liên quan đến chương tài liệu và hồ sơ Tại đây
